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DATOS DE LA SOLICITUD

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DATOS PERSONALES

Paterno: (obligatorio)

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Materno: (obligatorio)

Ingrese solo caracteres (a-z y A-Z)

Nombre(s): (obligatorio)

Ingrese solo caracteres (a-z y A-Z)

Calle:

Ingrese solo caracteres (a-z, A-Z, -, #, 0-9 y .)

Colonia:

Ingrese solo caracteres (a-z, A-Z, -, #, 0-9 y .)

Código postal:

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Entidad Federativa:

Delegación o Municipio:

Email: (obligatorio)

Ingrese e-mail, ej. algo@servicio.com.mx

Teléfono:

Ingrese dígitos sin guiones, ej.55123489

Celular:

Ingrese dígitos sin guiones, ej.55123489

Edad:

Sexo:

DATOS ACADÉMICOS

Escolaridad: (obligatorio)

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Nombre de la Escuela: (obligatorio)

Seleccione una opción

Escriba el nombre de su Escuela:

Ingrese solo caracteres (a-z,A-Z,#,.,0-9)

Especialidad o Carrera: (obligatorio)

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Escriba la especialidad o carrera:

Ingrese solo caracteres (a-z, A-Z)

Duracion:

Ingrese las horas a realizar

Periodo:

Grado:

Créditos:

Número de control, matricula o cuenta:

Ingrese solo caracteres (a-z, A-Z, 0-9, -, /)

Escriba el código de la imágen: (obligatorio)

Ingrese los valores de la imágen

El texto debe ser igual al de la imágen

Puebla #143, Col. Roma Norte, Alcaldía Cuauhtémoc,

Cuidad de México C.P. 06700, Tel. (55)3601 8200 ext. 69422